Kembar merupakan kelahiran berganda apabila seorang ibu melahirkan dua atau lebih anak daripada kandungan yang sama. Pasangan kembar boleh berjantina sama atau berlainan. Kelahiran berganda yang lebih dari dua disebut kembar tiga, kembar empat dan seterusnya.
Kembar manusia merupakan dua individu yang berkongsi uterus pada masa yang sama, dan selalunya lahir berturut-turut dalam jangka masa yang dekat. Disebabkan Ibu mempuyai ukuran rahim sangat ataupun agak sedikit terhad dari segi saiz bukaan pintu rahim, ibu kepada pasangan kembar jarang mengandung sehingga tempoh penuh 40 minggu, dengan tempoh purata kembar dua cuma 37 minggu. Disebabkan kelahiran pramasa boleh memberikan kesan kepada kesihatan bayi, kelahiran kembar sentiasa diawasi dengan langkah beringat-ingat.
Kezigotan
Kezigotan adalah tahap identiti dalam genom kembar. Terdapat lima variasi biasa untuk proses pembentukan kembar.
Tiga variasi yang paling biasa ialah semua bersifat dizigot (tidak seiras):[1]
- Kembar lelaki-perempuan adalah hasil yang paling biasa, 50 peratus daripada kembar dizigot dan perkumpulan yang paling biasa bagi kembar.
- Kembar dizigot perempuan-perempuan (kadang-kadang dikenali sebagai "kembar sororal")
- Kembar dizigot lelaki-lelaki
Dua variasi kembar monozigot (seiras):[1]
- Kembar monozigot perempuan-perempuan
- Kembar monozigot lelaki-lelaki (kurang biasa)
Antara kelahiran yang tidak berkembar, singleton lelaki adalah agak lebih biasa (kira-kira lima peratus) daripada singleton wanita. Kadar bagi sigleton adalah berbeza sedikit mengikut negara. Sebagai contoh, nisbah jantina yang lahir di Amerika Syarikat adalah 1.05 lelaki / perempuan,[2] sementara kadarnya adalah 1.07 lelaki / wanita di Itali.[3] Walau bagaimanapun, lelaki juga lebih mudah daripada perempuan mati dalam utero, dan disebabkan kadar kematian dalam utero lebih tinggi untuk anak kembar, ia membawa kepada kembar wanita menjadi lebih biasa daripada kembar lelaki.
Kembar dizigot ("fratenal")
Kembar dizigot (DZ) atau kembar fratenal (juga disebut sebagai "kembar tidak seiras", "kembar jauh berbeza", "kembar biovular", serta seara tidak rasmi dalam kes kembar perempuan, "kembar sororal") selalunya terjadi apabila dua telur yang disenyawakan ditanam ke dalam dinding uterus secara serentak. Apabila dua telur disenyawakan secara berasingan melalui dua sel sperma, kembar fratenal merupakan hasilnya. Dua telur, yakni ovum, membentuk dua zigot, oleh itu wujudnya istilah dizigot dan biovular. Kembar fratenal sebenarnya merupakan dua adik beradik biasa yang dilahirkan dalam masa yang serentak, setelah terjadinya persenyawaan antara dua sperma dan dua ovum. Selain kembar fratenal, dua zigot yang berasingan juga mungkin membentuk kimera, yakni sesuatu keadaan di mana dua zigot yang berbeza mengalami proses pelakuran membentuk satu individu.
Kembar dizigot, seperti adik-beradik biasa yang lain, mempunyai peluang yang sangat tipis untuk mempunyai profil kromosom yang sama. Walaupun mereka mempunyai profil kromosom yang sama, kebiasaannya mereka mempunyai bahan genetik yang berbeza pada setiap kromosom, disebabkan proses pindah silang berlaku ketika meiosis. Seperti adik beradik biasa yang lain, kembar dizigot mungkin nampak serupa, contohnya seperti umur yang sama. Namun, kembar dizigot mungkin juga tampak sangat berbeza antara satu sama lain, kerana mereka mungkin mempunyai jantina yang berbeza.
Kajian telah membuktikan bahawa terdapat asas genetik bagi pembentukan kembar dizigot. Namun, ianya hanya berkesan terhadap pihak ibu sahaja mengenai peluang untuk mendapat kembar sedemikian; tidak ada mekanisma pada seorang ayah untuk menyebabkan pembebasan ovum melebihi satu. Proses pembentukan kembar dizigot adalah di antara enam bagi setiap seribu kelahiran di Jepun (sama seperti kadar kembar monozigot) kepada 14 dan lebih setiap seribu di sesetengah negara Afrika.[4]
Kembar dizigot juga lebih kerap berlaku bagi ibu-ibu yang lebih tua, dengan kadar berkembar dua kali ganda pada ibu-ibu yang berumur 35 tahun ke atas.[5] Dengan munculnya teknologi dan teknik untuk membantu wanita hamil, kadar pembentukan kembar fratenal telah meningkat dengan ketara.
Kembar monozigot ("seiras")
Kembar monozigot (MZ) atau kembar seiras berlaku apabila satu telur yang disenyawakan membentuk satu zigot yang kemudiannya membeah menjadi dua embrio yang berasingan.
Kembar seiras separa
Kembar seiras separa ialah hasil yang jarang dijumpai bagi pembentukan kembar di mana kembar tersebut mewarisi gen yang sama dari ibu mereka tetapi mewarisi gen yang berbeza dari ayah mereka. Walaupun contoh kembar separa serupa telah dijumpai, mekanisme sebenar pembentukan kembar ini adalah tidak difahami, tetapi secara teori boleh berlaku dalam pembentukan kembar badan berkutub di mana sel-sel sperma menyuburkan kedua-dua ovum dan badan kutub kedua.
Situasi ini tidak sama dengan bentuk biasa pembentukan kembar fraternal, kerana dalam kes ini, ova adalah seiras.
Jenis
Terdapat dua mekanisme yang menyebabkan hal ini mungkin berlaku:
- Kembar berkutub (atau "kembar badan berkutub"), berlaku apabila dua sperma bersenyawa dengan satu ovum, salah satu daripada sperma bersenyawa dengan badan berkutub;[6] atau di mana ovum berpecah kepada salinan yang serupa, satu yang mengandungi badan kutub, terlebih dahulu kepada persenyawaan, membenarkan ia untuk disenyawakan oleh dua sperma yang berbeza.[7][8]
- Kembar sesquizigot, di mana dua sperma menyuburkan satu ovum, membentuk triploid, dan kemudian berpisah.[9]
Satu kajian mengenai kembar fetus triploid XXX tanpa jantung menunjukkan bahawa walaupun pertumbuhan fetus memberitahu yang ia merupakan kembar seiras, kerana berkongsi plasenta yang sama dengan kembar yang sihat, namun hasil didapati bahawa ia mungkin merupakan kembar badan berkutub. Penulis tidak dapat meramalkan sama ada janin yang sihat boleh berpunca daripada badan kembar berkutub.[10] Pada tahun 2003, satu kajian yang berhujah bahawa banyak kes bertriploid timbul daripada kembar seiras separa.[11] Pada tahun 2007, satu kajian yang melaporkan kes sepasang kembar yang hidup, salah satu daripadanya interseks dan seorang daripadanya lelaki fenotipikal. Kedua-duanya didapati kimera dan berkongsi semua DNA ibu mereka tetapi hanya separuh daripada DNA bapa mereka. Mekanisme yang tepat tentang persenyawaan tidak dapat ditentukan tetapi kajian menyatakan bahawa ia tidak mungkin menjadi kes berkembar badan kutub.[12]
Tahap pemisahan
Tahap pemisahan kembar dalam uterus bergantung kepada kebarangkalian dan tempoh mereka berpecah kepada dua zigot. Kembar dizigot sentiasa dua zigot. Kembar monozigot berpecah kepada dua zigot pada tahap awal kehamilan. Masa pemisahan ini menentukan kekorionan (bilangan placenta) dan keamnionan (bilangan pundi) kehamilan. Kembar dikorion sama ada bermula daripada dua zigot yang tidak pernah dibahagikan (iaitu dizigot), ataupun satu zigot yang dibahagikan dalam tempoh 4 hari pertama. Kembar monoamnion terbentuk selepas minggu pertama.
Dalam kes-kes yang sangat jarang berlaku, kembar menjadi kembar siam. Tambahan pula, terdapat pelbagai sudut persekitaran yang dikongsi oleh kembar dalam rahim, yang turut berpotensi membawa kepada komplikasi mengandung.
Kembar dua plasenta selalu disalah tafsir sebagai kembar dizigot. Tetapi sekiranya anak kembar monozigot berpisah cukup awal, susunan pundi dan plasenta dalam uterus tidak dapat dibezakan daripada kembar dizigot.
|
Jenis |
Huraian |
Hari berlaku |
|---|---|---|
| Dikorion-Diamniotik | Kebiasaannya, kembar mempunyai dua (di- sebagai awalan berangka untuk dua) korion dan pundi amnion yang berasingan, yang digelar Dikorion-Diamniotik atau "Didi". Ia berlaku dalam hampir semua kes kembar dizygot (kecuali dalam kes-kes yang sangat jarang berlaku pelakuran antara blastosista mereka[13] ) dan dalam 18–36%[14] (ataupun sekitar 25%[13]) ialah kembar monozigot (kembar seiras)
Kembar DiDi mempunyai risiko kematian yang paling rendah pada kira-kira 9 peratus, walaupun ianya masih ketara lebih tinggi berbanding individu tunggal (singleton).[15] |
Kembar seperti ini berlaku apabila terbentuk apabila pembelahan zigot berlaku dengan hari ketiga selepas persenyawaan.[13] |
| Monokorion-Diamniotik | Kembar monokorion berkongsi satu plasenta.
Kembar monokorion lazimnya mempunyai dua pundi amnion (situasi ini dikenali sebagai Monokorion-diamniotik "MoDi"), di mana berlakunya dalam lingkungan 60-70% kehamilan kembar monozigot,[14] dan 0.3% dalam semua kehamilan.[16] Kembar monokorion hampir keseluruhannya adalah bersifat monozigotik, dengan beberapa pengecualian di mana blastosista telah bersatu.[13] Kembar monokorion berkongsi plasenta yang sama, oleh itu berisiko untuk mengalami sindrom pemindahan kembar-ke-kembar. |
Hari ke-4 sehingga hari ke-8 |
| Monokorion-Monoamniotik | Kembar monoamnion berkongsi amnion yang sama dalam 1-2% kehamilan kembar monozygot.[14]
Kembar monoamnion sentiasa bersifat monozygotik.[17] Kadar untuk meneruskan hidup bagi kembar monoamniotik adalah di antara 50% [17] hingga 60%.[18] Kembar monoamnion, sama seperti kembar monokorion, mempunyai risiko sindrom pemindahan kembar-ke-kembar. Tambahan pula, dua tali pusat bayi yang terdapat dalam kembar ini berpeluang yang tinggi untuk membelit di leher bayi. Oleh sebab ini, terdapat juga peluang yang tinggi sama ada keguguran bayi atau kelumpuhan serebrum berlaku disebabkan kekurangan oksigen |
Kembar monoamnion berlaku apabila pembelahan berlaku 9 hari selepas persenyawaan[13] |
| Kembar siam |
Apabila zigot berkembang menjadi 2 embrio, 99% daripada kembar siam berlaku dalam tempoh 8 hari selepas persenyawaan. Kematian adalah tertinggi bagi kembar siam kerana komplikasi terhasil daripada organ-organ yang dikongsi. |
Jika pembahagian zigot yang berlaku lewat daripada 12 hari kembar siam biasanya merupakan hasilnya. |
Komplikasi yang mungkin terjadi
Kembar terhapus
Para penyelidik mengesyaki bahawa sebanyak 1 dalam 8 kehamilan bermula sebagai gandaan, tetapi hanya satu janin tunggal dibawa kepada jangka penuh, kerana yang satu lagi telah meninggal dunia pada awal kehamilan dan tidak dikesan atau direkodkan.[19] Peperiksaan awal ultrasonografi obstetrik kadang-kadang mendedahkan satu janin "tambahan", yang gagal untuk membesar dan tidak hancur dan terhapus. Ini dikenali sebagai sindrom kembar terhapus. Juga, dalam sebahagian kes yang tidak diketahui, dua zigot boleh bergabung tidak lama selepas persenyawaan, menghasilkan embrio kimera tunggal, dan, kemudian, janin.
Kembar siam
Kembar siam adalah kembar monozigot yang badannya dihimpunkan bersama semasa mengandung. Ini berlaku apabila zigot yang mula berpisah selepas 12 hari[20] diikuti persenyawaan dan gagal memisah sepenuhnya. Keadaan ini berlaku kira-kira 1 dalam 50,000 kehamilan manusia. Kebanyakan kembar siam kini dinilai dengan pembedahan cuba untuk memisahkan mereka ke dalam badan berfungsi berasingan. Tahap kesukaran meningkat jika organ atau struktur penting dikongsi antara kembar, seperti otak, jantung atau hati.
Kimerisme
Kimera ialah orang atau haiwan yang biasa kecuali beberapa bahagian mereka sebenarnya datang dari kembar mereka atau dari ibu. Kimera boleh timbul sama ada dari janin kembar monozigot (di mana ia akan menjadi mustahil untuk mengesan), atau daripada janin kembar dizigot, yang boleh dikenal pasti melalui perbandingan kromosom dari pelbagai bahagian badan. Bilangan sel-sel yang diperoleh daripada setiap janin boleh berbeza-beza dari satu bahagian badan ke bahagian yang lain, dan sering membawa kepada ciri warna kulit mozaikisme dalam kimera manusia. Kimera boleh bersifat interseks, terdiri daripada sel-sel kembar lelaki dan kembar perempuan. Dalam satu kes ujian DNA menentukan bahawa seorang wanita, bukan ibu kepada dua daripada tiga anak-anaknya; ibu didapati kimera dan mereka sel diuji beliau berasal dari salah satu kembar tetapi bersatu, manakala dua kanak-kanak berasal dari telur yang diperolehi daripada sel-sel daripada kembar yang lain yang bergabung menjadi ibu mereka.[21]
Kembar parasit
Kadang-kadang salah satu janin berkembar akan gagal untuk mengembangkan sepenuhnya dan terus menyebabkan masalah untuk kembar yang masih hidup. Satu janin bertindak sebagai parasit terhadap yang lain.
Kadang-kadang kembar parasit menjadi sebahagian hampir tidak dapat dibezakan daripada yang lain, dan kadang-kadang hal ini perlu dirawat dari segi perubatan.
Kembar kanser separa
Sejenis kembar berparasit yang jarang dijumpai apabila satu kembar yang lebih berdaya maju menjadi terancam manakala zigot satu lagi menjadi kanser. Ini bermakna bahawa pembahagian selular zigot molar terus tidak terkawal, menyebabkan pertumbuhan kanser yang datang kepada janin yang berdaya maju. Biasanya, ini berlaku apabila salah satu kembar mempunyai sama ada bersifat triploid ataupun disomi sepenuhnya, yang juga mengakibatkan janin menjadi sedikit atau tiada, manakala plasenta menjadi terlalu besar dan bersifat kanserus, menyerupai setandan buah anggur.
Kembar tergugur
Kadang-kadang, seorang wanita akan mengalami keguguran pada awal kehamilan, namun kehamilan akan terus; salah satu kembar itu tergugur tetapi yang lain dapat bertahan sehingga kelahiran. Kejadian ini adalah sama dengan sindrom kembar terhapus, tetapi biasanya berlaku kemudian, sebagai kembar yang tidak diserap semula.
Berat kelahiran yang rendah
Kembar biasanya mengalami berat kelahiran yang rendah dan berkemungkinan lebih besar menjadi pra-matang. Ianya lebih umum berkaitan dengan kehamilan berganda yang lebih tinggi.
Sindrom pemindahan kembar-ke-kembar
Kembar monozigot yang berkongsi plasenta boleh mengakibatkan sindrom pemindahan kembar ke kembar. Keadaan ini bermakna darah dari satu kembar sedang dialihkan ke kembar yang lain. Satu kembar, kembar 'penderma', adalah kecil dan kekurangan darah, dan satu lagi, kembar 'penerima', adalah besar dan polisitemik. Kehidupan kedua-dua kembar adalah terancam dengan keadaan ini.
Rujukan
- ^ a b "Identical and Fraternal Twins – Determining Zygosity in Twins". Multiples.about.com. 2013-07-16. Dicapai pada 2013-09-16.
- ^ "United States: People". The World Factbook. Central Intelligence Agency. 2008-09-04. Diarkibkan daripada yang asal pada 2018-12-26. Dicapai pada 2008-10-02.
- ^ "Italy: People". The World Factbook. Central Intelligence Agency. 2008-09-04. Diarkibkan daripada yang asal pada 2017-07-09. Dicapai pada 2008-10-02.
- ^ O. Bomsel-Helmreich; W. Al Mufti (1995). "The mechanism of monozygosity and double ovulation". Dalam Louis G. Keith, Emile Papierik, Donald M. Keith and Barbara Luke (penyunting). Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation & Perinatal Outcome. Taylor and Francis. m/s. 34. ISBN 1-85070-666-2.CS1 maint: multiple names: editors list (link)
- ^ Bortolus, Renata; Fabio Parazzini; Liliane Chatenoud; Guido Benzi; Massimiliano Maria Bianchi; Alberto Marini (1999). "The epidemiology of multiple births". Human Reproduction Update. European Society of Human Reproduction and Embryology. 5 (2): 179–187. doi:10.1093/humupd/5.2.179. ISSN 1355-4786. PMID 10336022.
- ^ Gilbert, Scott F. (2006). "Non-identical Monozygotic Twins". DevBio: A Companion to Developmental Biology (ed. Eighth). Sinauer Associates. Dicapai pada 2008-02-29. Unknown parameter
|chapterurl=ignored (bantuan) - ^ Fierro, Pamela Prindle. "Polar body twinning". About.com. Dicapai pada 2008-02-29.
- ^ "FAQ – Twin Zygosity". Proactive Genetics. Dicapai pada 2008-02-29.
- ^ Fierro, Pamela Prindle. "Semi-Identical Twins – New Twin Type – SemiIdentical Type of Twinning". About.com. Dicapai pada 2008-02-29.
- ^ Bieber, Frederick R.; Walter E. Nance; Cynthia C. Morton; Judith A. Brown; Fay O. Redwine; Robert L. Jordan and T. Mohanakumar (1981-08-14). "Genetic Studies of an Acardiac Monster: Evidence of Polar Body Twinning in Man". Science. American Association for the Advancement of Science. 213 (4509): 775–777. doi:10.1126/science.7196086. JSTOR 1686613. PMID 7196086. Unknown parameter
|laysummary=ignored (bantuan); Unknown parameter|laydate=ignored (bantuan); Unknown parameter|laysource=ignored (bantuan) - ^ Golubovsky, M.D. (February 2003). "Postzygotic diploidization of triploids as a source of unusual cases of mosaicism, chimerism and twinning". Human Reproduction. Oxford Journals. 18 (2): 236–242. doi:10.1093/humrep/deg060. PMID 12571155. Dicapai pada 2008-02-29. Unknown parameter
|laydate=ignored (bantuan); Unknown parameter|laysource=ignored (bantuan); Unknown parameter|laysummary=ignored (bantuan) - ^ Souter, Vivienne L. (April 2007). "A case of true hermaphroditism reveals an unusual mechanism of twinning". Human Genetics. Berlin / Heidelberg: Springer. 121 (2): 179–185. doi:10.1007/s00439-006-0279-x. ISSN 1432-1203. PMID 17165045. Diarkibkan daripada yang asal pada 2020-04-06. Dicapai pada 2008-02-29. Unknown parameter
|laysource=ignored (bantuan); Unknown parameter|laysummary=ignored (bantuan); Unknown parameter|laydate=ignored (bantuan); Unknown parameter|coauthors=ignored (|author=suggested) (bantuan) - ^ a b c d e Shulman, Lee S.; Vugt, John M. G. van (2006). Prenatal medicine. Washington, DC: Taylor & Francis. m/s. Page 447. ISBN 0-8247-2844-0.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
- ^ a b c Curran, Mark (2005-11-02). "Twinning". Focus Information Technology. Dicapai pada 2008-10-10.
- ^ Benirschke, Kurt (2004). "Multiple Gestation". Dalam Robert Resnik, Robert K. Creasy and Jay D. Iams (penyunting). Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice (ed. 5th). Philadelphia: W. B. Saunders Company. m/s. 55–62. ISBN 0-7216-0004-2.
- ^ Cordero L, Franco A, Joy SD, O'shaughnessy RW (December 2005). "Monochorionic diamniotic infants without twin-to-twin transfusion syndrome". J Perinatol. 25 (12): 753–8. doi:10.1038/sj.jp.7211405. PMID 16281049.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
- ^ a b [sac|Pregnancy-Info -- > Monoamniotic Twin]s Retrieved on July 9, 2009
- ^ MoMo Twins; Monochorionic Monoamniotic Twins By Pamela Prindle Fierro, About.com. Retrieved on July 9, 2009
- ^ Gedda, Luigi (1995). "The role of research in twin medicine". Dalam Louis G. Keith, Emile Papiernik, Donald M. Keith and Barbara Luke (penyunting). Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation & Perinatal Outcome. Taylor and Francis. m/s. M1 4. ISBN 1-85070-666-2.CS1 maint: multiple names: editors list (link)
- ^ Shulman, Lee S.; Vugt, John M. G. van (2006). Prenatal medicine. Washington, DC: Taylor & Francis. m/s. Page 447. ISBN 0-8247-2844-0.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
- ^ New scientist magazine: The stranger within. 15 November 2003, p34
Bacaan lanjutan
- Bacon, Kate. Twins in Society: Parents, Bodies, Space, and Talk (Palgrave Macmillan; 2010) 221 pages; explores the experience of child twins, adult twins, and parents of twins, with a focus on Britain.
- Nieuwint, Aggie (1999). "'Identical' twins with discordant karyotypes". Prenatal Diagnosis. 19 (1): 72–6. doi:10.1002/(SICI)1097-0223(199901)19:1<72::AID-PD465>3.0.CO;2-V. PMID 10073913. Unknown parameter
|coauthors=ignored (|author=suggested) (bantuan) - Wenk RE, Houtz T, Brooks M, Chiafari FA (1992). "How frequent is heteropaternal superfecundation?". Acta geneticae medicae et gemellologiae. 41 (1): 43–7. PMID 1488855.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
- Girela, Eloy (1997). "Indisputable double paternity in dizygous twins". Fertility and Sterility. 67 (6): 1159–61. doi:10.1016/S0015-0282(97)81456-2. PMID 9176461. Unknown parameter
|coauthors=ignored (|author=suggested) (bantuan) - Shinwell ES, Reichman B, Lerner-Geva L, Boyko V, Blickstein I (September 2007). ""Masculinizing" effect on respiratory morbidity in girls from unlike-sex preterm twins: a possible transchorionic paracrine effect". Pediatrics. 120 (3): e447–53. doi:10.1542/peds.2006-3574. PMID 17766488. Dicapai pada 2008-10-06.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
- Lummaa V, Pettay JE, Russell AF (June 2007). "Male twins reduce fitness of female co-twins in humans". Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 104 (26): 10915–20. doi:10.1073/pnas.0605875104. PMC 1904168. PMID 17576931. Dicapai pada 2008-10-06.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
- Schein, Elyse; Paula Bernstein (2007). Identical Strangers: A Memoir of Twins Separated and Reunited. New York: Random House. ISBN 1-4000-6496-1. OCLC 123390922.
- Helle, Samuli; Virpi Lummaa; Jukka Jokela (2004). "Selection for Increased Brood Size in Historical Human Populations" (PDF). Evolution. 58 (2): 430–436. doi:10.1111/j.0014-3820.2004.tb01658.x. PMID 15068359. Diarkibkan daripada yang asal (PDF) pada 2008-10-02. Dicapai pada 2008-10-02.
- "TWINS Guide to the First Year" (PDF). Fort Collins, Colorado: TWINS Magazine. 2008. Diarkibkan daripada yang asal (PDF) pada 2008-10-30. Dicapai pada 2008-10-06.
- Samson, Jennifer. "Facts About Multiples: An Encyclopedia of Multiple Birth Records". Diarkibkan daripada yang asal pada 2009-10-15. Dicapai pada 2008-10-18.
- Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2009 May 15;151C(2):136-41. Not really identical: epigenetic differences in monozygotic twins and implications for twin studies in psychiatry. Haque FN, Gottesman II, Wong AH.